Allegato B
Marca da Bollo 16 €

Al Responsabile del V Settore “Servizi alle Persone”
Vitantonio Rosato
Comune di Locorotondo (Città Metropolitana di Bari)
PEC: protocollo.comune.locorotondo@pec.rupar.puglia.it

RICHIESTA RILASCIO AUTORIZZAZIONE PARCHEGGIO TEMPORANEO A PAGAMENTO SU AREA PRIVATA

Il/La sottoscritto/a
Cognome _______________________________ Nome________________________________
C.F. ___________________________ - Data di nascita ________________________________
Luogo di nascita: Stato ___________ - Provincia ______ - Comune ______________________
Residenza: Provincia _________ - Comune _________________________________________
Via/Piazza __________________________________________ - n. ___ - C.A.P. ___________
Telefono ________________________ cellulare_____________________________________
E-mail e/o pec (per eventuali comunicazioni)________________________________________
In qualità di:
•	proprietario dell’area
•	società affidataria dell’area
•	cooperativa affidataria dell’area

CHIEDE

A tal fine
DICHIARA
•	n. ____________posti disponibili di parcheggio, con custodia;
•	n. ____________posti disponibili di parcheggio, senza custodia;

e l’applicazione delle seguenti tariffe:

•	parcheggio auto: €_____________ giornaliere ed €____________ ad ora;
•	parcheggio cicli e motocicli: €_____________ giornaliere ed €____________ ad ora;
•	parcheggio camper: € _____________ giornaliere ed € ____________ ad ora;
•	parcheggio autobus: € _____________ giornaliere ed € ____________ ad ora;

All’uopo allega:
•	copia di valido documento di riconoscimento (obbligatorio);
•	titolo di proprietà dell’area ovvero titolo di disponibilità dell’area;
•	
•	relazione tecnica, in merito all’impianto elettrico;
•	
•	elaborato grafico, redatto da tecnico abilitato, in scala di rappresentazione adeguata contenente:
-	l’inquadramento urbanistico, territoriale, vincolistico, ortofoto,
-	planimetria con indicazione dei posti auto, degli accessi, in ingresso e in uscita, della viabilità interna, nonché di eventuali strutture amovibili con particolari costruttivi;
•	documentazione fotografica della zona interessata, corredata da ortofoto ed indicazione dei punti di scatto;
•	autocertificazione sul possesso dei requisiti morali (All. C);
•	iscrizione presso il registro imprese ovvero impegno a produrre la stessa all’atto del rilascio dell’eventuale autorizzazione;

Locorotondo,  __________________
FIRMA
del Titolare o Legale Rappresentante

Locorotondo,  __________________
FIRMA
del Titolare o Legale Rappresentante