ALL’UFFICIO ELETTORALE
DEL COMUNE DI LOCOROTONDO

ISTANZA PER LA NOMINA A SCRUTATORE PER REFERENDUM POPOLARE DEL 22 - 23 MARZO 2026

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’
(ART.47 D.P.R. 445 DEL 28/12/2000)

Il/la sottoscritt__ ……………………….…...................................……………...………, nat__ a………………………………….il …………………………… e residente a Locorotondo in via………………………………………………n……....  Codice Fiscale …………………….....…………… recapito telefonico (obbligatorio) n ………………………………, presa visione del bando relativo alla nomina degli scrutatori per le elezioni in oggetto ed a conoscenza del disposto dell'art. 76 del DPR 28/12/2000, n. 445, che testualmente recita:
Art. 76 – Norme Penali
1.	Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico e' punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
2.	L'esibizione di un atto contenente dati non piu' rispondenti a verita' equivale ad uso di atto falso.
3.	Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli articoli 46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale.
4.	Se i reati indicati nei commi 1, 2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi piu' gravi, puo' applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte.
nonché del disposto dell'art. 75 del DPR 28/12/2000, n. 445, che testualmente recita:
Art. 75 (R) Decadenza dai benefici
1.	Fermo restando quanto previsto dall'articolo 76, qualora dal controllo di cui all'articolo 71 emerga la non veridicita' del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
CHIEDE
Di essere ammessa al sorteggio per la nomina a scrutatore per le anzidette competizioni elettorali. 
D I C H I A R A
1.	[  ] di essere iscritt… nell’albo comunale degli scrutatori del Comune di Locorotondo e di (barrare la casella che interessa):
•	[  ] essere inoccupato e/o disoccupato e iscritto presso il Centro per l’Impiego del Comune di Noci alla data del 31 dicembre 2025;
oppure
•	[  ] essere studente presso (indicare la scuola e/o l'università frequentata) alla data del 31 dicembre 2025: ……………………………………………………………………………………………………………………

2.	[  ] di essere iscritt.... nell'albo comunale degli scrutatori del Comune di Locorotondo e di non trovarmi nelle condizioni di cui al precedente punto 1).

Allega copia del documento di riconoscimento.

Locorotondo ,lì………………………………
Firma …..…………………….................…………

Informativa ai sensi dell’art.10 della legge 675/1996: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.